Reportage conferenza Lederman a Parigi: FSR
Nonostante la sua straordinaria somiglianza con Franco Grillini e l'uso disinvolto di una sgargiante camicia policroma concorrano a desacralizzarne il ruolo e l'immagine, quando Gil Lederman prende la parola nella sala pubblica di rue Beoffroy del ricco comune di Neully-Sur-Seine, Parigi, tra i circa trenta astanti si crea il silenzio.
Istrionico, televisivo, luminoso il professore americano inizia la sua presentazione con un breve excursus storico sulle vicende della radioterapia applicata alla cura del neurinoma del nervo acustico.
La premessa ideale posta a fondamento dell'attività del RadioSurgery NY – dice – è quella comune a ogni équipe medica: salvare la vita dei propri pazienti. La peculiarità dei pazienti affetti da neurinoma è tuttavia il fatto che, salvo rari casi, nessuno di loro rischia realmente la vita. L'attenzione di Lederman è dunque rivolta alla salvaguardia della qualità della vita dei degenti, compromessa non solo dall'insorgere e dall'evolversi della malattia ma anche, assai sovente, da una tradizione medica focalizzata sul ricorso ad una terapia altamente invasiva, qual é quella chirurgica.
Il professore insiste molto su questo punto: benché i progressi tecnologici siano evidenti e bene accetti in ogni campo della medicina, esiste, a suo dire, una forte resistenza alla modernità da parte dei medici deputati al trattamento del neurinoma: resistenza che non trova giustificazione nella storia clinica della stragrande maggioranza dei pazienti. L'intervento chirurgico, infatti, associa a un tasso di fallibilità coerente con la prassi medica (operazione non perfettamente riuscita, da ripetere in un momento successivo) un elevato rischio di complicazioni cliniche (infezioni post-operatorie, meningite, nei casi più gravi la morte per emorragia cerebrale), ma soprattutto impatta grandemente, nella quasi totalità dei casi, sulla qualità della vita del paziente: alla completa perdita dell'udito, quasi scontata, si aggiungono le note paresi maxillo-facciali temporanee o permanenti, la secchezza della pupilla, perdite di coordinazione nell'attività motoria. Il professor Lederman si profonde nella narrazione di alcuni casi, non senza toccare – volutamente o meno – le corde dell'emozione del pubblico: dalla storia della splendida ragazza bionda caduta in depressione a seguito della perdita dell'espressività facciale, a quella del paziente non più capace d'inghiottire.
La colpa di cio' non è da attribuirsi all'imperizia dei chirurghi, i quali sono molto spesso persone capaci assistite da équipes esperte e da anni di pratica: la colpa va piuttosto rintracciata nella rarità della patologia (2 000 casi all'anno su 300 milioni di abitanti, per fare l'esempio degli USA), che, per forza di cose, comprime l'esperienza di ciascun chirurgo a solo una manciata di casi. Troppo poco, secondo Lederman, perché un medico possa essere sicuro e a proprio agio, riducendo con cio' la propria fallibilità e imprecisione. E il 38% di complicanze gravi che statistiamente si verificano a seguito dell'intervento chirurgico paiono confortare questa tesi.
Diversamente dall'intervento chirurgico l'intervento eseguito con la gamma-knife ha già cercato di limitare questi rischi: la gamma-knife ha iniziato la sua storia vent'anni fa, ereditando un'esperienza all'epoca già ventennale nel campo della radichirurgia per la cura dei tumori. È un intervento solo marginalmente invasivo (lo solo le viti utilizzate per fissare il casco utilizzato per la terapia alla testa dei pazienti): cio' di fatto elimina già gran parte delle potenziali complicanze implicite in un intervento di chirurgia cerebrale, quali le infezioni e lo scoppio di un'emorragia, eliminando inoltre la necessità del ricorso all'anestesia totale, particolare non trascurabile; riduce il rischio che il nervo acustico vada perso per sempre; impatta in misura minore sul resto dei nervi della zona (orginando paresi facciali più rare e/o più brevi).
I limiti della terapia fondata sulla gamma-knife sono essenzialmente due: resta piuttosto dolorosa (il casco utilizzato per praticarla risulta insopportabile alla maggioranza dei pazienti) e, soprattutto, comporta i rischi conosciuti da oltre cento anni di studio della radioattività; una scarica di radiazioni ad alto dosaggio in una zona delicata come il cervello ha evidentemente delle potenziali implicazioni negative. Non mancano inoltre i casi di storie post-operatorie simili a quelle originate dalla terapia chirurgica: paresi, perdite d'equilibrio, cronicizzazione di cefalee prolungate e dolorose et similia. Cio' non toglie che molti neurochirurghi siano oggi inclini a servirsi della gamma-knife come complemento della propria terapia: si apre, si toglie una parte del tumore e quel che resta lo si irradia. Cio' – sostiene polemicamente Lederman – non nasconde l'ipocrisia di quanti, tra i chirurghi della scuola "classica", sostennero che i radiochirurghi fossero dei ciarlatani, nel momento in cui la gamma-knife faceva la sua comparsa.
La principale innovazione introdotta dalla RadioSurgery NY è il frazionamento dell'emissione delle radiazioni e il loro basso dosaggio: invece che "sparare" una dose molto concentrata di radiazioni in un'unica soluzione, i medici adepti della FSR eseguono cicli di irradiazioni successive, a basso dosaggio: lo scopo è quello di ridurre il rischio di danneggiare il cervello dei pazienti, rendere la terapia sostanzialmente indolore (la tecnica utilizzata dal dott. Lederman, tra l'altro, non comporta l'utilizzo del casco che si usa per la gamma knife) e la degenza praticamente istantanea. Lederman sostiene che gran parte dei suoi pazienti possano serenamente visitare New York appena qualche minuto dopo aver ultimato ciascuna sessione terapeutica.
Altra peculiarità della terapia introdotta dall'équipe di RSNY è il fatto di non essere sostanzialmente mutata dalla sua comparsa quindi anni fa: la tecnica è la stessa, il dosaggio il medesimo. Cio' garantisce a RadioSurgery NY un'esperienza unica nel campo, dato l'elevato numero di pazienti curati e la registrazione delle loro storie cliniche in un lasso di tempo piuttosto esteso. Proprio su questo punto il dott. Lederman ama soffermarsi: altri ospedali e altri medici – dice – "abbandonano" i propri pazienti dopo la prima risonanza successiva all'intervento. RSNY segue invece per molti anni i propri pazienti, con l'obiettivo di fornire loro un adeguato supporto e di raccogliere dati che permettano il perfezionamento della terapia.
Quanto ai risultati, il professore sottolinea con orgoglio il 97% di successi della propria terapia (indipendentemente da tipo, dimensione, forma e luogo in cui si trova il tumore), attribuendo il 3% di fallimenti a cause prevalentemente biologiche: a quanto pare esistono tumori, assai rari, che non reagiscono al trattamento radioterapico, rendendo in tal caso necessario il ricorso alla chirurgia invasiva.
E' poi il momento delle domande, poste da un pubblico attento e plausibilmente molto preparato:
pubblico: è vero che talvolta i tumori, dopo il vostro trattamento, crescono?
Lederman: capita, nel 50 % circa dei casi, che il tumore cresca nei mesi successivi all'irradiamento: attenzione, pero'. Si tratta di una crescita dovuta alla cicatrizzazione indotta dalla terapia. In sostanza il tumore è stato fermato, ma i tessuti si espandono per poi contrarsi di nuovo. Nella maggior parte dei casi, un anno dopo i tumori trattati con FSR sono di dimensioni più contenute, o al massimo uguali, a com'erano prima. E non crescono più.
Lederman: non so come possano sostenerlo: avete qua davanti a voi quattro miei pazienti. Nessuno di loro ha perso l'udito, dieci anni dopo il trattamento. Per alcuni di loro, più fortunati, le cose sono addirittura migliorate. Ad ogni modo, l'80% dei miei pazienti conserva l'udito che aveva al momento dell'intervento. E la stragrande maggioranza di essi scopre di avere un neurinoma anche 15 anni dopo che questo è nato. Da quando iniziamo a contare i cinque anni, allora?
pubblico: è vero che a seguito dell'intervento con la radioterapia, diventa più difficile eseguire un intervento chirurgico, qualora ce ne fosse la necessità?
Lederman: questo lo dicono i chirurghi, forse per giustificare i propri errori... Non ci sono ragioni evidenti per le quali sarebbe più difficile asportare un tumore trattato con la radioterapia di uno non trattato.
pubblico: esiste un limite (di diametro del neurino) oltre al quale non è più consigliabile eseguire la radioterapia?
Lederman: anzitutto, il diametro non è il miglior parametro per valutare un tumore: contano di più il suo volume e la percezione sintomatica del paziente. Mi spiego: a volte un tumore "pare" crescere dalle rilevazioni cliniche, ma il paziente "sta meglio", o comunque non peggio. In tal caso magari il tumore ha cessato di crescere e in un certo modo il paziente si è fisiologicamente adeguato ad esso. In altri casi un tumore ha sempre lo stesso diametro ma il paziente sta sempre peggio e percepisce come sempre meno sopportabile il suo stato. In questi casi la misura del diametro non è poi cosi importante: conta più il reale "ingombro" del neurino, in relazione al luogo in cui si trova e alla peculiare conformazione di ciascuno di noi. Per rispondere alla sua domanda: noi irradiamo tutti i neurinomi. Non esistono volumi oltre i quali non si possa intervenire con la radioterapia. Esistono neurinomi che devono essere rimossi perché esercitano una compressio tale da rendere impossibile o addirittura a rischio la vita di chi li ha. Esistono poi persone, che rispetto, che non possono accettare di conservare nella propria testa il neurinoma, benché fermo. In casi simili il ricorso alla chirurgia invasiva è la scelta migliore.
Nella parte finale della conferenza il "clima" tra sostenitori della gamma knife e seguaci di Lederman si è un po' scaldato, e sono emerse tensioni latenti nel forum francofono. In chiusura, come sempre avviene, il dott. Lederman ha lasciato parlare alcuni suoi pazienti che hanno raccontato le proprie success stories e ha poi incontrato in privato i pazienti che lo desideravano.
Un saluto affettuoso e un "in bocca al lupo" dal vostro inviato nella terra delle baguettes
Diapositive presentate dal Dr.Lederman Paris janvier 2008